问题是知识的种子。秦泗河
没有争论就没有学术。304医院 王小宁

       AO学派最重要的理论基础是建立在钢板加压固定基础之上的骨折一期愈合理论，该学说排斥骨痂的作用，认为骨痂是毫无意义的病理结构【1】，是固定不稳定的产物【2】。但随着髓内钉及外固定架尤其是Ilizarov牵拉成骨技术在骨折治疗上取得巨大的成功，弹性固定原则逐步得到公认【3，4，5】。AO学派寻求理论转折已经成为别无出路的选择。生物学接骨概念的提出重新确立了骨痂在骨修复过程中的重要作用【4，5，6】，认为“骨痂是骨折愈合的重要自然过程”【5】，这是人类对自然规律的臣服。

       BO理论放弃了加压固定与骨折一期愈合理论【2,4】，否定应力遮挡效应【4,7】，采用间接复位与不接触技术，强调保护骨膜血运、骨折血肿及其软组织环境。但微创和保护血运并不是新的理论观念，BO观念也不是完善和系统的理论【4，6】。为了弥补理论上的缺陷，Perren被迫拾起了一个提出于1970年的应变理论（strain theory）。其假设是组织或细胞不能在超过其断裂强度的张力下再生或生存，结论是要避免在小间隙中产生大的应变。代表应变大小的相对形变ε= δL/L，δL是骨折间隙的形变位移量，L是骨折间隙的宽度。这就会得出这样的结论：假设在生理应力下骨折间隙的形变位移量δL相对恒定，骨折间隙越大，相对形变就越小，从而有利于骨折愈合。对于简单骨折的钢板固定，最好保留较大的骨折间隙【4】。这被解释为非解剖复位治疗粉碎性骨折的理论基础【4】。
       这种理论到目前为止还是一种没被实验证实的假设，没有任何的量化标准，比如对于简单的骨折，多大的骨折间隙是理想的骨折间隙？至少从临床的角度分析，保留较大骨折间隙的结论是荒唐的。

       锁定钢板通过微创技术治疗较为复杂的粉碎性骨折收到了良好的疗效【4,5】。但加压锁定钢板(LCP)的出现打破了BO理论的基本逻辑。加压势必造成钢板与骨膜的接触【2】，实际上等于放弃了不接触骨膜及保护骨膜血运的理念。加压本身也与Perren的应变理论相矛盾，实际上是放弃了应变理论。
        BO理论又提出了绝对稳定和相对稳定的概念。简单骨折通过加压固定达到“绝对稳定”，粉碎性骨折通过桥接固定达到“相对稳定”【4】。按照Perren的提法，不加压就可达到弹性固定，因此相对稳定就是弹性固定【4】。这个逻辑值得推敲，因为做为内固定支架的锁定钢板，其力臂与外固定架差别巨大，其轴向强度是外固定架的数倍以上【8】。有报道儿童股骨干骨折外固定架拆架后再骨折率高达20%【9】，锁定钢板这种坚强的内固定支架又怎么能算上是弹性固定呢？只要不加压，再坚强的固定也叫相对稳定，这本身就是一个严重的逻辑错误。由于锁定钢板远远比外固定架坚强，用“相对稳定”的概念来关联弹性固定概念实际上是混淆是非的概念偷换。
       锁定钢板的角度稳定作用被大多数生物力学实验证实具有较高的轴向强度【10,11】，这种强度可能妨碍骨折间的轴向微动，进而抑制骨痂形成【2,8,12】。经历了早期的成功报道之后，随着锁定钢板应用的增加，失败的临床报告也逐步增加【13】。值得注意的是，某些失败是不能用医生操作失误来解释的灾难性失败。由于没有加压作用，锁定钢板固定股骨颈骨折的失败率高达36%【14】。在股骨近端也有较高的失败率【15,16】, 股骨远端骨折不愈合率高达20%【17】，因并发症再手术率甚至高达43%【18】，简单骨折被权威的JBJS杂志列为锁定钢板的禁忌症【19】。锁定钢板拆除后仍有较高的再骨折率【20】。

       一个好的概念在一个理论体系中是不可替代的。所谓的“绝对稳定”和“相对稳定”的概念不仅仅是可有可无，而是丢掉会更好。其中大量的从基础到临床的自相矛盾的逻辑基础使之根本无法成为一个完善的理论体系。我们就说加压固定和非加压固定不是更简单明了吗？小学生都能明白。又是绝对又是相对，难道有什么实质性意义吗？难道只要固定了都是稳定的吗？加压固定也有固定失效，锁定固定也有固定失效，不是绝对稳定就是相对稳定，难道不稳定从此消失了吗？我们可以说加压固定，也可以说桥接固定或者非加压固定，至于稳定与否完全是另外的判断。只要加了压就稳定了，而且绝对稳定了，荒唐至极！中国人给之恭维成为一个“理论体系”，恐怕老外自己都要脸红，不敢笑纳吧？! 不带这样这样恭维人的!!
(修改于2014年5月28日）

1.       Danis R. The aims of internalfixation[J]. Clin Orthop 1979, 138:23-25.
2.       Uhthoff HK,Poitras P,Backman DS.Internal plate fixation offractures: short history and recent developments[J]. J Orthop Sci.2006,11(2):118-26.
3.       Woo SL,Lothringer KS,Akeson WHet al. Less rigid internal fixation plates:historical perspectives and new concepts[J]. J Orthop Res.1984;1(4):431-49
4.       Parren. Evolution ofthe internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing a newbalance between stability and biology [J]. J Bone Joint SurgBr. 2002;84(8):1093-110.
5.       Sonderegger J, Grob KR, Kuster MS. Dynamic plateosteosynthesis for fracture stabilization: how to do it [J]. Orthop Rev (Pavia). 2010, 2(1):e4
6.      6.刘振东，马梦然。从坚强内固定到生物学固定，历史的回归[J]。中华创伤骨科杂志，2004，6（8）：910-2。
7.       Perren SM, Cordey J, Rahn BA,Gautier E, Schneider E. Early temporary porosis of bone induced by internalfixation implants: a reaction to necrosis, not to stress protection? [J] Clin Orthop 1988;232:139–51.
8.       Bottlang M,Lesser M,Koerber J.Far cortical locking canimprove healing of fractures stabilized with locking plates[J]. J Bone JointSurg Am. 2010, 7;92(7):1652-60.
9.       MinerT, Carroll KL Outcomes of external fixation of pediatric femoral shaftfractures [J].J Pediatr Orthop 2000;20(3):405-10.
10.    Fitzpatrick DC, Doornink J, Madey SM, Bottlang M. Relative stability of conventional and locked plating fixationin a model of the osteoporotic femoral diaphysis [J]. Clin Biomech (Bristol, Avon).2009;24:203-9.
11.    Aminian A,Gao F,Fedoriw WWet al. Vertically orientedfemoral neck fractures: mechanical analysis of four fixation techniques [J]. J Orthop Trauma. 2007 ;21(8):544-8.
12.    Bottlang M,Feist F.Biomechanics of farcortical locking [J]. J Orthop Trauma. 2011;25Suppl 1:S21-8.
13.    Strauss EJ,Schwarzkopf R,Kummer F,Egol KA.The current status of locked plating: the good,the bad, and the ugly [J]. J Orthop Trauma. 2008Aug;22(7):479-86.
14.    Berkes MB,Little MT,Lazaro LE,et al. Catastrophicfailure after open reduction internal fixation of femoral neck fractures with anovel locking plate implant [J]. J Orthop Trauma. 2012 Oct;(10):e170-6.
15.    Wirtz C,Abbassi F,EvangelopoulosDS, et al. Highfailure rate of trochanteric fracture osteosynthesis with proximal femorallocking compression plate [J]. Injury.2013 Mar 20. pii: S0020-1383(13)00094-6.
16.    Glassner PJ,Tejwani NC.Failure of proximal femorallocking compression plate: a case series [J]. J Orthop Trauma. 2011;25(2):76-83.
17.   Henderson CE, Lujan TJ, Kuhl LLet al. 2010 mid-AmericaOrthopaedic Association Physician in Training Award: healing complications arecommon after locked plating for distal femur fractures [J]. Clin Orthop Relat Res. 2011 Jun;469(6):1757-65.
18.   Vallier HA,Immler W.Comparison of the 95-degree angledblade plate and the locking condylar plate for the treatment of distal femoralfractures [J]. J Orthop Trauma.2012;26(6):327-32.
19.    Smith WR,Ziran BH, Anglen JO, Stahel PF. Locking plates: tips and tricks[J]. Bone Joint Surg Am. 2007 ;89(10):2298-307.
20.   Becker T,Weigl D,Mercado E,et al. Fractures andrefractures after femoral locking compression plate fixation in children andadolescents [J]. J Pediatr Orthop. 2012 ;32(7):e40-6.