黄骨头肱骨骨折手术日记——肱骨中下段螺旋形骨折第2例（前路+大博亚髁板）

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后侧入路我只做过一次，因为是桡神经沟的位置，往往钢板需要直接放置在神经下方，容易对桡神经造成顶压。建议对术前有桡神经损伤或者正好有开放伤口的患者使用。毕竟劈开肱三头肌损伤较大。但是后路和前路的优势是一样的——骨性解剖容易放置钢板。

外侧入路是临床最常见的入路，好处是可以术中一并探查显露桡神经，很多骨科医生都有这个观念，看到神经是最安全的。但我个人经验，部分病人术后短期桡神经瘫痪，常常就是术中牵拉所致。而且外侧入路的缺点是钢板放置不方便，如果骨折线偏上方，遇到三角肌粗隆，外侧放置钢板更有难度。

前方入路的优点很多，首先有天然的肌间隙，牵开肱二头肌，从肱肌中间劈开可以很容易显露远端肱骨干至髁间窝，不仅仅是切口微创，实际的软组织损伤也较小。近端软组织窗其实就是部分胸大肌三角肌入路，与肱骨远端有天然的“肌肉下骨膜上”软组织通道，插板比较方便；其次关于桡神经，如果对于解剖比较熟悉，那么术中不显露桡神经其实没有那么恐怖。而且初次未显露桡神经，二次取出钢板也较为安全，不用担心入路中会有被瘢痕组织固定的神经组织，这是外侧入路不具备的优势；前方入路实际上适用于几乎有所的肱骨干部骨折乃至长节段的肱骨粉碎性骨折，可以从肱骨头固定至肱骨远端，但用于长节段骨折，需要将钢板扭转，即近端在肱骨头的外侧，到了肱骨远端则转至肱骨的前方。

前方入路的缺点我认为主要是学习曲线会长一点。另外术中骨折复位会比较困难。我这一例显露了部分骨折端，需要术前精细测量显露的范围，避免损伤桡神经。这里有两个大致的判断指标：1、肱骨中下1/3段一般桡神经已经出桡神经沟；2、桡神经沟的位置大致在肱骨外侧髁上方12~15cm。